Vollmacht Krankenkasse Vorlage Ikk

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Vollmacht Krankenkasse Vorlage Ikk

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Familienmitglied]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über die Krankenkasse

Krankenkasse:

– [Gesundheitskasse Ikk]

– [0123456789]

– [Kassenstraße 1, 98765 Kassenstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die oben genannten Personen, Frau [Maria Mustermann], sämtliche Angelegenheiten in Bezug auf die Abwicklung mit der Krankenkasse Ikk, einschließlich der Einreichung von Rezepten, Anträgen und anderen erforderlichen Dokumenten während meiner Abwesenheit.

+ Informationen über den Gesundheitsstatus und medizinische Behandlungen einholen.

+ Ansprüche auf Leistungen der Krankenkasse geltend machen.

+ Mit der Krankenkasse in Kontakt treten und notwendige Entscheidungen treffen.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht ist nur für den Zeitraum vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] gültig und erlischt automatisch nach unserer Rückkehr und der Beendigung des festgelegten Zeitraums.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteilt wird. Wir versichern, dass die bevollmächtigte Person zuverlässig ist und in unserem besten Interesse handelt, insbesondere bezüglich der Gesundheitsversorgung und der Kommunikation mit der Krankenkasse Ikk.

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7. Unterschrift der Eltern:

Unterschrift der Eltern:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]