Vollmacht Krankenkasse Aok Niedersachsen Vorlage

• Alle Textfelder enthalten Beispieltexte. Passen Sie bitte nur die Informationen in eckigen Klammern [ ] an, um die Vollmacht gemäß Ihren Bedürfnissen anzupassen.
• Die Vorlage für die Vollmacht Krankenkasse AOK Niedersachsen wird genau so, wie hier dargestellt, in das PDF übernommen. Sie haben die Möglichkeit, das Dokument anschließend als Word zu speichern oder sofort auszudrucken.

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Vollmacht Krankenkasse AOK Niedersachsen

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Freund]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen über den Patienten

Patient:

– [Maxine Mustermann]

– [01.01.2015]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Eltern des oben genannten Patients, Frau [Maria Mustermann], im Zeitraum vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] sämtliche Entscheidungen, die die Gesundheitsversorgung und die Kommunikation mit der Krankenkasse betreffen, zu treffen.

+ Einreichung von Ansprüchen gegenüber der AOK Niedersachsen.

+ Vereinbarung und Verwaltung von Arztterminen und Behandlungen.

+ Begleitung zu notwendigen Terminen und Sitzungen.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht gilt ausschließlich für den oben genannten Zeitraum und erlischt automatisch mit unserer Rückkehr.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass die Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteilt wird. Wir sichern zu, dass die bevollmächtigte Person kompetent und im besten Interesse des Patienten handelt.

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7. Unterschrift der Eltern:

Unterschrift der Eltern:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]