Vollmacht Krankenkasse Knappschaft

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Vollmacht zur Krankenkasse Knappschaft

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Freundin]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Informationen zur Vollmacht

Vollmacht Information:

Hiermit bevollmächtigen wir, die unterzeichnenden Personen, Frau [Maria Mustermann], alle notwendigen Formalitäten und Entscheidungen in Bezug auf die Krankenkasse Knappschaft für den Zeitraum vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] zu treffen.

+ Einreichung von Anträgen (z. B. Krankengeld, Rehabilitationsmaßnahmen).

+ Kommunikation mit der Krankenkasse (z. B. Informationen über Leistungen).

+ Entgegennahme und Abgabe notwendiger Dokumente.

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4. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht erlischt automatisch nach Ablauf des angegebenen Zeitraums oder bei schriftlicher Widerrufung durch uns.

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5. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig erteilt wird und der Bevollmächtigte in unserem besten Interesse handelt. Wir entbinden die Krankenkasse von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Bevollmächtigten für die oben genannten Angelegenheiten.

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6. Unterschrift des Vollmachtgebers:

Unterschrift des Vollmachtgebers:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]